员工服务
— Staff services—
本地就医
时间: 2021-02-18
<p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">一、享受</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">参保人员应当持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医,可以享受基本医疗保险待遇。</span><span style="font-size:14px;">45周岁以下,每月按照职工本人缴费基数的百分之三划入个人账户;45周岁以上,每月按照职工本人缴费基数的百分之三点五划入个人账户,享受基本医疗保险待遇的退休人员按照本地区上年度职工月平均工资的百分之四划入个人账户。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">二、住院起付标准(门槛费)</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">员工应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医,在医保范围内,本市一级及以下、二级、三级医院住院门槛费分别为</span><span style="font-size:14px;">200元、400元、600元;同一年度内住院两次以上的,自第二次住院起门槛费分别为每次100元、200元、300元。第三次及以后住院免收。下个参保年度再从头开始。统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">三、住院医疗费报销比例</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分,由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级及以下医院百分之六;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工,个人承担比例减半。统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为五万元。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">四、筹基金不予支付医疗费用的情况:</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">①因工负伤的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">②女职工生育的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">③在境外就医的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">④发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">⑤应当由公共卫生负担的。</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">参保人员发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的,医保统筹基金不予支付。医疗费用应当由第三人负担的,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人员(或家属)应向定点医疗机构提供详细情况,包括事情经过、当事人的陈述、政府职能部门的鉴定报告(或意见)和第三方责任人或医疗费用支付责任方(或担保方),由定点医疗机构向医保经办机构报告,经同意后由基本医疗保险基金先行支付。已支付的基金根据有关法律规定向第三人追偿。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">五、大病保险</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">1、概念</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">一个参保年度内</span><span style="font-size:14px;">,职工医保参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,按基本医疗保险和医疗救助政策享受待遇后,个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元以上的部分,对个人承担的合规费用(包括部分自费费用、政策范围内个人负担费用)进行二次报销。个人自付费用分段及报销比例调整为5万元(含)以下的60%,5万元至10万元(含)的70%,10万元至20万元(含)的75%,20万元以上的85%。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">2、合规费用</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">以下</span><span style="font-size:14px;">1 0项不纳入大病保险合规医疗费用:</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(1)城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(2)城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(3)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(4)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(5)在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(6)各类器官、组织移植的器官源或组织源;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(7)《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(8)各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(9)经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(10)统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">六、医疗救助</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">困难救助对象在定点医疗机构住院、特殊病门诊治疗产生的费用,经基本医疗保险、大病保险、商业保险补偿后,个人自付合理部分由医疗救助金再次进行报销。</span> </p> <p class="MsoNormal"> <b><span style="font-size:14px;">七、门诊特殊病</span></b><b></b> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">患有高血压三期、糖尿病等范围内特殊病,需日常门诊拿药治疗的,应按我市医保特殊病政策规定申请特殊病鉴定、复审和办理特殊病门诊卡。特殊病种患者在门诊治疗累计发生的医疗费用,一个年度内按一次住院处理。</span> </p> <p class="MsoNormal" style="text-indent:24pt;"> <span style="font-size:14px;">(鉴定申请地址:庐江路与金寨路交叉口,原市劳动保障局三楼,电话:62613036)。</span> </p>
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